Kriittistä komentoa vaativista turvalaitevioista ilmoittaminen

Havaittuja turvallisuuspoikkeamia oli jäänyt systemaattisesti ilmoittamatta. Vaihteessa oli jo ainakin vuoden ajan ennen onnettomuutta ollut toistuvia aukiajoilmaisuja. Niihin oli reagoitu vain palauttamalla vaihde valvontaan kriittisellä VAP-komennolla, mutta niistä ei ollut ilmoitettu käyttökeskukseen. Tästä syystä tieto ei ole myöskään tullut kunnossapitäjälle. Kun VAP-komentoa on käytetty ennen kuin paikalla on käyty, ei mahdollista vaihteenlukon aukeamista voi todeta. Turvallisuusjohtamisjärjestelmissä ja ohjeissa painotettu ennakoiva riskien tunnistaminen ja kaikkien poikkeamien ilmoittaminen ei toteudu käytännössä.

Liikenneviraston tulisi luoda järjestelmä, jolla varmistetaan, että kriittisen komennon käytöstä kirjataan syy ja perustelu. Perustelulla osoitetaan, että komennon käytön jälkeen järjestelmään ei jää todellista vikaa.

Ennen VAP-komennon antamista tulisi vaihteen todellinen tila varmistaa paikan päällä tarkistamalla vaihteenlukon ja koskettimien asennot. Junan kulun aiheuttamista aukiajoilmaisuista oli totuttu olemaan ilmoittamatta eteenpäin niiden yleisyyden vuoksi ja toisaalta koska kunnossapitäjät eivät olleet kyenneet selvittämään aukiajoilmaisujen syitä. Tällainen käytäntö oli päässyt muodostumaan, ilman että siihen oli puututtu. Rautatieliikenteenohjauksen käsikirjassa on selkeästi velvoitettu liikenteenohjaajat ilmoittamaan kaikista turvalaitosvioista ja häiriöistä käyttökeskukseen sekä viestintä- ja valvontahäiriöistä kunnossapitäjälle.