Ohjeistus vaihteiden rajamerkkien puhdistuksesta talvikautena

Syynä yhteentörmäykseen oli sähkövetureiden kuljettajan arviointivirhe.

Arviointivirheen aiheutti ensinnäkin se, että kuljettaja ajoi takimmaisen veturin takimmaisesta ohjaamosta ja tähysti eteenpäin peilien kautta. Näkyvyyttä haittasi myös raiteen kaartuminen oikealle (= koneapulaisen puolelle). Lisäksi viereiselle raiteelle tulevat vaunut liikkuivat hitaasti, eikä niitä työntävää veturia näkynyt, jolloin veturinkuljettaja luuli vaunujen seisovan. Hän arvioi voivansa työntää vaunujonon pään kohdalle. Tapahtumahetkellä koneapulainen ei tähystänyt, kuten hänen olisi tullut tehdä, vaan yritti tällöin saada vuotavaa ovea kiinni. Pysähtymiskohdan arviointia haittasi myös se, että vaihteen rajamerkki ei runsaan lumen takia näkynyt. Kisko peittyi kokonaan lumen alle.

Vaihteiden harjauksen tulisi ulottua raiteen rajamerkille saakka, jotta rajamerkit näkyisivät myös lumisena aikana.

Rajamerkit eivät näy, vaikka harjataan.