Ohjeistus vaihtotöissä käytettävästä viestilikenteestä

Onnettomuuden yhtenä syynä oli kommunikaatioerehdys. Junasuorittaja joutui kysymään konduktööriltä, oliko vaihde 11 käännetty sinne, mihin järjestelyjuna oli tarkoitus työntää eli veturitallin suuntaan, koska hän ei nähnyt taulustaan tämän vaihteen asentoa siitä syystä, että makasiinin raiteella ollut raiteensulku oli avattuna. Hän käytti radiopuhelimessa vaihteesta 11 nimitystä "Makasiinin vaihde". Konduktööri puolestaan käsitti, että kysymys koski "Tallinvaihdetta", jonka hän oli juuri kääntänyt veturitallille johtavan raiteen 22 suuntaan. Kun konduktööri ei työn aikana ollut kääntänyt vaihdetta 11, hän oletti, että se on normaaliasennossaan eli käännettynä juuri veturitallin suuntaan eli raiteelle 23, josta veturitallille haarautuu "Tallinvaihteessa" raide 22.

Toisena syynä onnettomuuteen oli, ettei vaunuja työnnettäessä ollut järjestetty tähystystä kulkusuuntaan.

Vaihtotöiden koulutuksessa olisi korostettava sitä, että viestiliikenteessä raiteista, vaihteista ja muista vastaavista asioista olisi käytettävä mahdollisimman yksiselitteisiä ilmaisuja, esimerkiksi numeroita, ja yksikkökohtaisten slangisanojen käyttämistä olisi vältettävä.

Tuodaan jatkuvasti koulutuksessa esille.