Oven lukitusmekanismi ja varoitusjärjestelmä

Kesken

Ilmailu L

Onnettomuus

15.9.2023

2023-S23

Suosituksen perustelu

Maailmalla on havaittu useita tahattomia lukituksen aukeamisia sekä ovien irtoamisia lennoilla. Sisälukituskahvan visuaalinen rakenne, kahvan käytettävyys ja tuntuma sekä varoitusjärjestelmän epätarkkuus luovat tilanteita, joissa käyttäjä ei voi helposti varmistua oven täydellisestä lukittumisesta. Myös ulkopuolisen lukituskahvan asento lukittuna vaihtelee eri lentokoneyksilöiden välillä, jolloin silmämääräinen lukituksen varmistaminen ei ole mahdollista.

Suositus

Diamond Aircraft Industries muuttaa oven lukitusmekanismia siten, että sen täydellinen lukitseminen on helposti tehtävissä ja todennettavissa käyttäjille. Myös varoitusjärjestelmän tulee reagoida täydellisen lukituksen puuttumiseen.

Suosituksen tarkennus

Asiaa koskevassa vuonna 2011 julkaistussa AD:ssä on myös maininta, että varoitusjärjestelmän tulee valvoa lukituskahvan täydellistä lukittumista. Lukituksesta varmistumisen tulisi olla yksinkertaista ja selkeää käyttäjille. Takaoven lukitusta käyttävät myös matkustajat.

Toimenpide-ehdotukset

Diamond on tarkastellut uudelleen koko oven lukitus- ja salpajärjestelmää mahdollisten tulevien teknisten parannusten varalta. Diamond on aloittanut yksityiskohtaisen huoltotiedotteen laatimisen lisätäkseen tietoisuutta siitä, miten tärkeää on noudattaa asianmukaista varovaisuutta matkustajan ovea suljettaessa. Huoltotiedotteessa selitetään, miten oven lukitusmekanismi toimii ja miten tunnistaa, että ovi on lukittu kunnolla. Huoltotiedotteessa on tarkoitus esittää helppokäyttöinen tarkastusmenettely, jolla varmistetaan, että matkustajan ovi on lukittu. Lisäksi on tarkoitus antaa käytännön suosituksia lentäjille, käyttäjille ja huoltajille. Tilannetietoisuuden parantamiseksi Diamond ehdottaa, että otetaan käyttöön kaksi varoitustarraa. Toinen on matkustajan oveen kiinnitettävä varoitus siitä, että ovea ei saa yrittää sulkea, jos se on auki lennon aikana. Toinen on kiinnitetty kuomun kahvaan tai sen läheisyyteen muistuttamaan lentäjää siitä, että matkustajan ovi on suljettu kunnolla. Molemmat toimet on esitetty EASA:lle hyväksyntää varten.