Ratapihan työohjeet
Toteutettu
Raideliikenne R
Onnettomuus
24.9.2012
R2012-01/S327
Suosituksen perustelu
Tutkinnan aikana selvisi, ettei ratapihan työohjeista löydy ohjeistusta kaikkiin tavanomaisiin käytännön työssä eteen tuleviin tilanteisiin. Turvallisuuden kannalta tärkeät toiminnot tulisi olla ohjeistettu tarkastuslistanomaisesti, jotta toiminta olisi mahdollisimman määrämittaista ja vakioitua eikä muistinvaraista. Tarkistuslista tukisi hyvin unohduksen välttämistä.
Suositus
Ratapihojen työohjeita tulisi kehittää siten, että niissä olisi huomioitu kaikki käytännön työssä eteen tulevat tapahtumat. Turvallisuuden kannalta tärkeät ohjeet tulisi olla tarkastuslistanomaisia.
Toimenpide-ehdotukset
Väylävirasto on kehittänyt Junaliikenteen ja vaihtotyön turvallisuussäännöt (Jt) -ohjettaan. Vuonna 2021 toteutettiin monitoimijaratapihojen riskienarviointi, jossa ei tunnistettu Väylävirastolle roolia erityisten työohjeiden antamiseen. Rautatieliikenteen harjoittajat päivittävät omaa liikennöintiohjeistustaan säännöllisesti samassa syklissä Väyläviraston Jt:n kanssa.