Sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratilanteista oppiminen

Sosiaali- ja terveydenhuollon onnettomuuksista, vakavista vaaratilanteista ja poikkeamista voidaan oppia. Niiden perusteella voidaan kehittää asiakas- ja potilasturvallisuutta edistäviä toimintatapoja. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on käytössä turvallisuuspoikkeamien raportointijärjestelmiä, mutta siitä huolimatta tietoa tapahtumista ei saada kattavasti. Tieto turvallisuuspoikkeamista ja niistä saatavista opeista ei leviä kansallisesti, eivätkä laajavaikutteiset kehittämistoimet käynnisty. Turvallisuutta edistävää tietoa ja sen välittymistä eri sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden välillä tulisi kehittää.

Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että sosiaali- ja terveydenhuoltoon kehitetään tiedonkeruu- ja -jakojärjestelmä. Sen avulla kaikista vakavasti asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantaneista tapahtumista kerätään oleelliset tiedot ja muodostetaan ja julkaistaan turvallisuuden parantamisen kannalta olennaiset johtopäätökset koko toimialan hyödyksi.

Suositus on annettu Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin tietojärjestelmähäiriöiden tutkinnassa koskien pelkästään terveydenhuoltoa. Suositus laajennetaan koskemaan myös sosiaalihuoltoa ja asiakasturvallisuutta.

Vakavien vaaratapahtumien tutkinta -opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille on STM:n julkaisu 2023:31. Vakavan vaaratapahtuman tutkintaan liittyen on vuonna 2023 julkaistu vakavan vaaratapahtuman tutkintaraportin mallipohja.
Kansallisen asiakas- ja potilasturvallisuusstrategian 2022–2026 tavoitteissa:
• STM arvioi tarvetta säätää osana omavalvontaohjelmaa vaaratapahtumien ilmoitus- ja oppimismenettelyt velvoittaviksi ja yhteneviksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottajille. Lisäksi arvioidaan mahdollisuutta säätää palvelujen järjestäjille kertyvän haitta- ja vaaratapahtumailmoituksista sekä epäkohtailmoituksista koostetun tiedon julkisesta raportoinnista.
- Velvoittavuutta tullaan arvioimaan valvontalain päivityksen yhteydessä.
• STM:n ohjauksessa laaditaan kansallinen toimintamalli sosiaalihuollon palvelujen haittatapahtumien ja vaaratapahtumien ilmoitusmenettelyistä ja laaditaan opas niiden käsittelystä sosiaalihuollossa.
• STM huolehtii siitä, että asiakas- ja potilasturvallisuuden toteutumista kuvaavien tietojen avoin raportointi koskien julkisesti rahoitettuja palveluja otetaan käyttöön.
Uuden strategiakauden 2027–2031 valmistelu on käynnistynyt. Suunnittelu on alkuvaiheessa, mutta sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratilanteista oppiminen tullaan sisällyttämään siihen.

Suositukseen 2019-S11 saadun vastauksen perusteella sote-tietojärjestelmien kehittämistyötä on tehty niiden turvallisuuden kehittämiseksi.