Terveydenhuoltoalan vaaratilanteista oppiminen
Toteutettu osittain
Muut onnettomuudet Y
Onnettomuus
11.1.2019
2019-S11
Suosituksen perustelu
Vakavia tietojärjestelmähäiriöitä on tapahtunut useita. Erityisesti vakavista häiriöistä voidaan oppia ja kehittää niiden perusteella toimintatapoja. Käytössä on vaaratapahtumien raportoin-tijärjestelmät, mutta silti tietoa tapahtumista ei kattavasti saada, se ei leviä kaikille tarvitseville eivätkä laajavaikutteiset kehittämistoimet lähde käyntiin. Erityisesti tiedon välittymistä sai-raanhoitopiirien välillä on syytä kehittää. Myös ulkomaisista tapahtumista voidaan oppia. Tarve ei rajoitu pelkästään tietojärjestelmäongelmiin, vaan yleisemmin potilasturvallisuutta tavalla tai toisella merkittävästi vaarantaneisiin tapahtumiin.
Suositus
Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että terveydenhuollon alalle kehitetään tietojen keruu ja tiedonjakojärjestelmä, jonka avulla kaikista vakavasti potilasturvallisuutta uhanneista tapahtumista kerätään oleelliset tiedot ja muodostetaan ja julkaistaan turvallisuuden parantamisen kannalta olennaiset johtopäätökset koko toimialan hyödyksi.
Suosituksen tarkennus
Tietoja on myös ulkomaisilla tutkintaviranomaisilla ja muilla toimijoilla.
Toimenpide-ehdotukset
Kehittämistoimia on tehty, mutta työ on kesken. Sama suositus on annettu numerolla 2023-S18 laajennettuna tutkinnassa T2022-02 "Vaarallisen aineen aiheuttama asukkaan kuolema hoivakodissa Etelä-Savossa marraskuussa 2022". Kyseisen suosituksen seuranta jatkuu numerolla 2023-S18. Suositusnumerolla 2019-S11 seuranta lopetetaan.