Toiminnanohjaus ja poikkeamaraportointi
Toteutettu
Vesiliikenne M
Onnettomuus
28.9.2018
2018-S37
Suosituksen perustelu
Luotsausyhtiön ohjeistuksessa (toimintakäsikirja, toimintovirheanalyysi, luotsiveneen käsikirjassa tai luotsiveneiden turvallisuuskäsikirja) ei käsitellä luotsauksen kuljetusprosessia. Luotsiveneenkuljettajien poikkeamaraportointi on vähäistä suhteessa luotsien poikkeamaraportointiin. Luotsiveneiden osalta raportoidut poikkeamat ovat liittyneet veneiden tekniikkaan ja niitä on vain muutamia. Luotsiveneenkuljettajien toimintamallit perustuvat suurelta osin kokemukseen ja hiljaiseen tietoon dokumentaation ja systemaattisen riskienarvioinnin sijasta.
Suositus
Finnpilot Pilotage Oy kuvaa toiminnanohjausjärjestelmässään luotsinkuljetusprosessin sekä kehittää ja toimeenpanee poikkeamaraportointijärjestelmän sellaiseksi, että siinä tulee esiin nykyistä kattavammin kuljetustehtävän aikana esiintyvät vaaratilanteet ja havaitut turvallisuuspoikkeamat
Suosituksen tarkennus
Kuljetustehtävien aikana havaittujen turvallisuuspoikkeamien käsittely voi jäädä niihin liittyvien riskien osalta puutteelliseksi. Havainnot eivät välttämättä tule käsitellyksi luotsausyhtiön riskienarviointiprosessin mukaisesti. Luotsiveneenkuljettajat on otettava mukaan riskien arviointiprosessiin.
Toimenpide-ehdotukset
Finnpilot on uusinut poikkeamaraportointiohjeen. Uusi poikkeamaraportointijärjestelmä on käytettävissä kaikilla päätelaitteilla. Poikkeaman voi jättää nimellä, anonyymisti tai luottamuksellisena. Luotsiveneen turvallisuuskäsikirjaa on päivitetty kuljetustehtävien aikana havaittujen vaaratilanteiden osalta. Käsikirja on myös saatettu helpommin henkilöstölle saataville eri päätelaitteilla uuden järjestelmän avulla.