Turvalaitepiirustusten tarkastus ja hyväksyminen

Tutkintalautakunta pyysi Ratahallintokeskusta selvittämään Suonenjoen opasteissa mahdollisesti olevia puutteita tai vikoja. Ratahallintokeskus selvitti asiaa ja ilmoitti tutkintalautakunnalle, että Suonenjoen 1981 rakennettuun turvalaitejärjestelmään vuonna 1985 lisätyn kertaajan suunnittelussa oli tehty virhe, joka aiheutti puutteellisen kytken-

nän. Samalla Ratahallintokeskus ilmoitti, että Suomessa on viisi vastaavaa puutteellista kertaajan kytkentää. Puutteellinen kytkentä mahdollisti kahden samaan aikaan tapahtuvan relevian seurauksena vilkkuvan vihreän näytön pääopastimen opasteesta riippumatta. Yleisesti käytössä olevan suunnittelukäytännön mukaan kaikki uudet piirustukset ja vanhoihin piirustuksiin tehdyt muutokset tulee ensin tarkastaa ja sen jälkeen hyväksyä. Tarkastaja ja hyväksyjä ei saa olla sama henkilö ja molemmilla tulee olla riittävästi tietoa, osaamista ja kokemusta tarkastuksen kohteena olevasta asiasta. Ennen tarkastusta ja hyväksyntää ei suunniteltua kytkentää tai muutosta saa tehdä. Sekä tarkastuksesta ettähyväksynnästä tehdään allekirjoitusmerkintä piirroksen alakulmaan niille varattuihin kohtiin. Menettelyllä pyritään vähentämään suunnittelussa ja piirtämisessä ammattitaidottomuus- tai huolimattomuussyistä tapahtuvia virheitä. Hyväksyjä antaa hyväksyessään piirustuksen luvan tehdä piirustuksen edellyttämät kytkennät ja ottaa samalla vastuun seuraamuksista. Tutkintalautakunnan tutkittua kertaajan kytkentäpiirustuksia kävi ilmi, että ainakaan tutkintalautakunnan käytössä olleita piirustuksia ei oltu tarkastettu eikä hyväksytty. On mahdollista ja jopa todennäköistä, että mikäli kytkentä olisi tarkastettu ja hyväksytty, jommassa kummassa vaiheessa puutteellinen, virheellisen toiminnan mahdollistava kytkentävirhe olisi havaittu ja korjattu. Normaalikäytännön mukaan kertaajaa ei olisi saanut asentaa paikoilleen eikä kytkeä, ennen asianmukaista tarkastusta ja hyväksyntää. Käytäntö on yleinen kaikissa suunnittelutöissä, mutta varsinkaan turvalaitteiden suunnittelussa siitä ei saa tinkiä.

Suunniteltaessa muutoksia turvalaitteisiin on huolehdittava siitä, että muutospiirustukset on tarkastettu ja hyväksytty ennen kuin muutosta aletaan toteuttaa.

Ohjeistusta täsmennetty.