Turvallisuusjohtamisjärjestelmän riskienarviointi
Toteutettu
Raideliikenne R
Onnettomuus
18.7.2013
R2012-02/S330
Suosituksen perustelu
Riskienarviointi ei ollut tunnistanut betonipölkkyisten elementtien tuomia vaikutuksia kuljetuksiin kokonaisuudessaan. Osittaista tunnistamista on tapahtunut, mutta ei esimerkiksi kuorman epätasapainon suhteen. Betonipölkkyjen tultua vaihde-elementtien rakennusosiksi eivät nykymuotoiset turvallisuusjohtamisjärjestelmät olleet vielä käytössä. Joissakin paikoissa myös epätasapainoa on tunnistettu, mutta asian vakavuus ja tieto eivät ole levinneet niin, että ne olisivat aiheuttaneet yhtenäistettyjä muutoksia kuormaustapaan, -ohjeistukseen ja koulutukseen. Tilannetta on pyritty helpottamaan muun muassa säädettävillä tukipylväillä ja kuormakohtaisilla nopeusrajoituksilla, mutta näistä ei ole mitään mainintaa yleisesti käytössä olleissa kuormausohjeissa. Vuosittain tehtävät auditoinnit ja käsikirjassa mainitut vastuulliset tahot antavat hyvät edellytykset, jotta kattavassa toimintakäsikirjassa ja siinä viitatuissa lukuisissa yksityis-kohtaisimmissa ohjeissa olevat suunnitellut toimintatavat toteutuisivat myös käytännössä. Voisi olla hyödyllistä tehdä riskien kartoitus, joka perustuu vaunukaluston ääriarvoihin, kuten pituuteen tai epätasapainoon.
Suositus
Turvallisuusjohtamisjärjestelmän riskinarvioinnin tulisi olla sellainen, että myös olemassa olevat vakiintuneet toiminnat tulisivat arvioinnin piiriin.
Toimenpide-ehdotukset
Vaunuja ja ohjeita on muutettu.