Vaihteiden asennonilmaisimien yhdenmukaistaminen

Syynä onnettomuuteen oli se, että vaihde 11 oli väärässä asennossa. Vaihdemiesharjoittelijalta jäi vaihde kääntämättä eikä hän tai hänen työtään valvova vaihdemies huomanneet sen väärässä asennossa oloa. Junien tulojärjestyksen muuttuminen aihetti sen, että vaihdemiesharjoittelija,joka oli valmistellut (oma-aloitteisesti) junan tuloa toiselle raiteelle (R 12), joutui turvaamaan kulkutien eri raiteelle (R 15), eikä muistanut työn ollessa vielä kesken, mitkä vaihteet oli jo käännetty. Vaihde 11 oli jäänyt kääntämättä jo valmistellessa kulkutietä raiteelle 12. Vaihteen 11 väärässä asennossa olon havaitsemista haittasi se, että peräkkäin olevien vaihteiden asennon ilmaisevien opastinlevyjen opasteet eivät olesamat, vaikka kulkutie on koko ajan äärimmäisenä vasemmalla olevaa raidetta. Opaste riippuu siitä, mennäänkö suoralle vai poikkeavalle raiteelle. Vaihde 11 oli jäänyt suoralle raiteelle vaikka sen olisi pitänyt olla poikkeavalle raiteelle.

Tulisi harkita vaihteiden muuttamista/vaihtamista siten, että ei syntyisi vaihteiden asennon ilmaisevien opastimien epäjohdonmukaisista opasteista johtuvia virheellisiä tulkintoja vaihteiden asennoista.

Vaihde-RAMO:ssa uusien suunnittelussa. Kontiomäen ratapihan tarveselvitys menossa. Uudet turvalaitteet 2004.