Varmistetaan, että vakiotoimintamenetelmät ja tarkastuslistat tukevat ohjaamomiehistöjen toimintaa ennen lentoonlähtöä
Toteutettu
Ilmailu L
Onnettomuus
14.5.2013
C12/2010L/S1
Suosituksen perustelu
Hyvään ilmailutapaan kuuluu, että ohjaajat kertaavat ennen lentoonlähtöä lennon suoritukseen vaikuttavat asiat, mukaan lukien niihin liittyvät viimehetken muutokset. Vakiotoimintamenetelmiin (Standard Operating Procedures, SOP) ja niiden koulutukseen pitää myös kuulua tapa tarkastaa FMA-näytöt aina, kun AFCS:ään tehdään muutoskäskyjä. Lentoonlähtöpaikalla puolestaan viimeisinä tarkastuksina ennen tehojen lisäämistä tulee todeta oikea kiitotie, kompassien suunnat, sekä TO/GA painikkeen painaminen ja FMA:n oikeat näytöt. Tarkastuslistat tulee laatia siten, että ne tukevat oikeaa toimintaa tärkeissä lennon vaiheissa. Tarve korostuu rutiinien häiriintyessä, kuten tällä lennolla muun muassa virheellisten kompassinäyttöjen takia. Lisäksi tällä lennolla oli FMS ohjelmoitava uudelleen tilanteessa, jossa se aiheutti TO/GA-valinnan peruuntumisen sellaisessa lennon vaiheessa, että valintaa ei enää tarkastuslistojen mukaisesti varmisteta.
Suositus
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa lentoyhtiötä varmistamaan, että vakiotoimintamenetelmät (Standard Operating Procedures) ja ennen lentoonlähtöä tehtävät tarkastuslistat tukevat ohjaamomiehistöjen toimintaa lentoonlähdön kannalta oleellisten seikkojen varmistamiseksi juuri ennen lentoonlähtöä.
Toimenpide-ehdotukset
Jetflite Oy on tarkistanut SOPiaan siten, että siinä korostetaan tarvetta tarkastaa ja verifioida lentoonlähdon kannalta kriittiset asiat. Asiaa on myös käyty läpi henkilöstön koulutuksissa.