Sel­vi­tys kuo­le­maan joh­ta­nees­ta on­net­to­muu­des­ta Pu­das­jär­vel­lä 29.6.2024

23.07.2024

On­net­to­muu­des­sa kaa­tu­nut tu­kia­se­man mas­to (Kuva: Jan­ne Körk­kö / Yle)

Tapahtuma

Pudasjärvellä 28.6-1.7.2024 järjestetyissä Suviseuroissa sattui osallistujan kuolemaan johtanut onnettomuus 29.6.2024, kun myrskypuuska katkaisi siirrettävän tukiaseman maston, joka kaatuessaan osui osallistujaan. Osallistuja sai vakavia vammoja ja kuoli myöhemmin sairaalassa.

Suviseurat on Suomen Rauhanyhdistysten Keskusyhdistyksen (SRK) järjestämä Suomen suurin vuosittainen hengellinen tapahtuma, joka kokoaa yhteen tuhansia vanhoillislestadiolaisia eri puolilta Suomea ja ulkomaita. Suviseurat järjestetään vuosittain eri puolilla Suomea, ja tapahtuman järjestelyistä vastaavat paikalliset rauhanyhdistykset yhteistyössä SRK kanssa. Vuoden 2024 tapahtumassa oli noin 80 000 osallistujaa ja tapahtuma-alueena toimi Pudasjärven kaupungin omistama lentokenttä ympäristöineen. Päävastuu järjestelyistä oli Kuusamon rauhanyhdistyksellä.

Tapahtuman taustat

Yleisötapahtumien turvallisuus on järjestäjän vastuulla. Poliisille on ilmoitettava isoista yleisötapahtumista, jotta voidaan taata riittävä järjestyksenvalvonta. Pelastusviranomaiselle on ilmoitettava yleisötilaisuudesta, ja he voivat asettaa vaatimuksia turvallisuusjärjestelyille, kuten poistumisreiteille ja pelastussuunnitelmille. Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) valvoo koneiden ja laitteiden lisäksi myös palveluiden, kuten erilaisten tapahtumien turvallisuutta. Tapahtumasta on laadittava turvallisuusasiakirja, jos tapahtuma sisältää merkittävän riskin, josta toteutuessaan voi aiheutua vaaraa osallistujien tai muiden henkilöiden turvallisuudelle palveluun osallistuvien ihmisten suuren määrän tai muun erityisen syyn vuoksi.

Suviseurojen käytännön järjestelyistä vastaa järjestelyorganisaatio, joka nimetään jokaiseen tapahtumaan erikseen. Päätoimikunnan alaisuudessa toimii useita erilaisia osatoimikuntia, joilla on eri vastuualueet. Turvallisuustoimikunta vastaa tapahtuman turvallisuuteen liittyvistä järjestelyistä, mm. yleisen järjestyksen ja turvallisuuden järjestämisestä alueella. Kenttätoimikunta vastaa tapahtuma-alueen suunnittelusta ja rakentamisesta ja viestiliikennetoimikunta tapahtuman viestiliikenteestä. Lisäksi tapahtumassa on useita muita toimikuntia, jotka vastaavat omista toiminnoistaan. Tapahtumaan on nimetty erikseen turvallisuuspäällikkö ja pelastuspäällikkö, jotka vastaavat lupien hakemisesta, suunnitelmien laatimisesta ja hyväksymisestä sekä sidosryhmäyhteistyöstä viranomaisten kanssa. Päätoimikunnan muodostavat toimintokohtaisten toimikuntien puheenjohtajat, minkä lisäksi turvallisuus- ja pelastuspäälliköt ovat asiantuntijajäseninä. Poikkeustilanteessa turvallisuuspäällikkö johtaa koko organisaatiota.

Turvallisuus- ja pelastuspäällikkö johtivat tapahtumaan liittyvien riskien kartoitusta ja jokainen toimikunta teki itsenäisen riskikartoituksen. Turvallisuusriskeinä oli tunnistettu mm. äärimmäiset sääolosuhteet sekä puutteet matkapuhelinverkoissa. Suviseuraorganisaatio oli tehnyt yhteistyötä teleyritysten kanssa ennen tapahtumaa ja pyytänyt näitä varmistamaan matkapuhelinverkkojen toiminnan alueella tapahtuman aikana. Teleyritykset järjestivät tukiasemien toimittamisen alueelle, niiden rakentamisen ja sijoittelun.

Suviseuraorganisaatiolle oli nimetty erillinen yhteyshenkilö poliisin lupapalveluista tapahtuman turvallisuussuunnitelmakokonaisuuden valmisteluun. Suviseuroista oli laadittu turvallisuusasiakirja ja Tukesin tarkastaja oli paikalla suorittamassa kenttätarkastusta lauantaina 29.6.2024 osana tapahtuman kokonaisvalvontaa. Rakennusvalvonta vastaa tilapäisrakenteiden lupavaateiden valvonnasta ja käyttöönottotarkastus oli tehty 25.6.2024.

Havainnot

Onnettomuudessa vaurioitunut tukiasema oli televerkkoyrityksen omistama ja sen pystytyksestä vastasi alihankkija. Tukiasemat sijoitettiin kiitotien läheisyyteen, jotta saatiin paras mahdollinen kattavuus. Paikan valintaan vaikuttivat myös sähkön saatavuus ja fyysiset tiedonsiirtoyhteydet. Järjestäjä oli rakentanut tukiasemalle ohjeidenmukaisen asennusalustan, mutta ei ollut tunnistanut tukiaseman aiheuttamia riskejä tapahtumalle. Tietojenvaihto tukiaseman toimittaneen televerkkoyrityksen ja asentajatahon puolelta järjestelyorganisaation suuntaan oli vähäistä. Tukiaseman asennusohjeet ovat hyvin yksinkertaiset. Maston keskivaiheilla olevien harusvaijereiden käyttöä vaaditaan vain, jos maston pituus ylittää 15 m ja tuulennopeus on yli 21 m/s. Mastossa olevien antennien massaa tai tuulipinta-alaa ei ohjeissa huomioida. Poliisin ja Onnettomuustutkintakeskuksen paikkatutkinnassa ilmeni, että tukiaseman vasen takatukijalka ei koskettanut maahan ja tukiasema pääsi kallistumaan katkeamissuuntaan. Asentajat arvioivat maston korkeudeksi noin 12 metriä. Poliisin tutkinnassa maston korkeudeksi mitattiin noin 15 metriä.

Suviseurojen järjestelyorganisaatio oli varautunut sään vaikutuksiin kattavasti. Ilmatieteen laitoksen Turvallisuussääpalvelun kautta seuraorganisaatio sai tietoa uhkaavasta säätilasta ja järjestäjällä oli käytössään myös Ilmatieteen laitoksen sääpalvelupaketti. Ilmatieteen laitos seurasi myrskyrintaman kehittymistä ja tiedotti siitä aktiivisesti. Myrskyrintaman aiheuttama vaara oli järjestäjillä hyvin tiedossa ja asiasta informoitiin osallistujia turvallisuuskuulutuksin, joiden tehostamiseksi lisättiin myös järjestyksenvalvontaa. Kuulutusten lisäksi tapahtuman järjestyksenvalvojat ohjasivat osallistujia megafoneilla siinä vaiheessa, kun tapahtumassa päädyttiin seurateltan ja keskuskentän tyhjentämiseen sekä kehotettiin osallistujia siirtymään suojaan ajoneuvoihin.

Päätös tukiaseman maston laskemisesta tehtiin noin tuntia ennen onnettomuutta. Tapahtuman järjestäjän viestiliikennetoimikunnalla oli valmiudet maston laskemiseen, mutta tukiaseman lähettimet olisi pitänyt kytkeä pois päältä ennen maston laskemista. Lupa maston laskemiseen olisi pitänyt saada verkkoa etähallinnoivalta tietoliikenneyritykseltä, mutta tapahtumajärjestäjä ei onnistunut tavoittamaan ketään yrityksen asiakaspalvelusta onnettomuutta edeltäneen tunnin aikana. Televerkkoyritys on ostanut verkkopalvelun tietoliikenneyritykseltä, jonka verkon etähallinnointia ja tähän liittyvää asiakaspalvelua hoitava operointikeskus sijaitsee Romaniassa. Televerkkoyrityksen toimittama tukiasemavaunu oli myös lukittu. Maston laskemisen osoittautuessa aiottua haasteellisemmaksi ei ryhdytty toissijaisiin toimiin, kuten alueen rajaamiseen laajemmalta alueelta.

Matkapuhelinverkkojen toiminnan varmistaminen oli nähty turvallisuuden kannalta kriittiseksi tekijäksi jo tapahtuman suunnitteluvaiheessa. Tapahtuman järjestäjä oli vedonnut teleyrityksiin ratkaisujen etsimiseksi ja varautunut omalta osaltaan varajärjestelyihin mahdollisen häiriön aikana. Teleyrityksillä on laissa sähköisen viestinnän palveluista (917/2014) osoitettu velvollisuus varautua normaaliolojen häiriötilanteisiin. Tukiaseman vaurioitumisen seurauksena viestintäverkot ruuhkautuivat ja puhelinyhteydet alueella eivät toimineet suurelle ihmismäärälle. Tapahtumassa yleisöä oli etukäteen ohjeistettu mahdollisista häiriöistä matkapuhelinliikenteessä ja käytössä oli lisäksi kenttäkuulutukset ja seuraradio yleisön tavoittamiseksi. Suurissa yleisötapahtumissa matkapuhelinverkon toiminnan merkitys korostuu sekä tapahtumaan osallistuvien että alueen asukkaiden ja elinkeinoelämän näkökulmasta. Tulevaisuudessa myös viranomaisten käytössä olevat Virve 2 -järjestelmän viestintäpalvelut tulevat suurelta osin toimimaan operaattoreiden verkossa, joka lisää tarvetta varmistaa riittävän kattava verkko tilanteisiin, joissa pienellä alueella on samanaikaisesti runsaasti verkon käyttäjiä.

OTKES muistuttaa seuraavista asioista, jotka on otettava huomioon vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi:

• Tapahtumajärjestäjien tulee ottaa vakavasti luonnonilmiöiden aiheuttamat riskit. Nämä riskit kohdistuvat yleensä suuriin ihmismääriin. Vuoden 2010 rajuilmojen tutkinnassa vakavimmat henkilövahingot sattuivat yleisötilaisuuksissa.
• Alihankintaketjut ja niistä aiheutuvat riskit tulee huomioida toiminnassa ja rakenteissa. Poikkeustilanteissa on oltava valmius reagoida näihin riskeihin.
• Siirrettävien tukiasemien haltijoita muistutetaan asentajien perehdytyksen tärkeydestä tukiaseman pystytyksessä. Lisäksi maston lujuus ja riittävä tuenta ovat ensiarvoisen tärkeitä.
• Tukiasemien ympärille tulee järjestää riittävän laaja suoja-alue.
• Tukiasemaverkon merkitys sekä tiedonvälitys- että turvallisuuskanavana on huomattava, ja se tulee ottaa huomioon kaikissa tilanteissa.

Näiden seikkojen huomioiminen on olennaista turvallisuuden varmistamiseksi ja vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi tulevaisuudessa.Onnettomuustutkintakeskus ei käynnistä tapauksesta turvallisuustutkintaa, koska turvallisuustutkinnalla ei arvioida saatavan merkittävää turvallisuutta edistävää lisätietoa. Onnettomuustutkintakeskus on tutkinut vuonna 2010 teematutkinnassa heinä-elokuun rajuilmat ja antanut niihin liittyen suosituksia (S2/2010Y).

Linkkejä aikaisempiin turvallisuustutkintoihin:

S2/2010Y Heinä-elokuun 2010 rajuilmat
Y2020-02 Veneonnettomuus yleisötapahtumassa Hangon satamassa
Y2018-03 Autokilpailussa tapahtuneet onnettomuudet Seinäjoella

Tekstiin tehty tarkennuksia eri toimijoista käytettyjen termien osalta julkaisun jälkeen.

Selvityksen liittyvä muu sisältö