Sel­vi­tys si­sä­ve­si­mat­kus­ta­ja-alus Sil­ver Moo­nin ka­ril­lea­jos­ta Py­hä­jär­vel­lä 24.11.2023

Kuva 1. Onnettomuusalue. Punaisella on merkitty matalikko, johon Silver Moon ajoi. (Kuva: Suomi.fi kartat, merkinnät Otkes)

TAUSTATIEDOT

Suomen hopealinja Oy on Tampereen kaupungin omistama ja Suomen suurin sisävesimatkustajavarustamo, joka kuljettaa yli 100 000 matkustajaa vuosittain Näsi- ja Pyhäjärvillä. Se operoi yhteensä kuutta alusta ja sillä on kausiluonteisesti noin kaksikymmentä työntekijää. Hopealinjat operoivat Pyhäjärvellä jäiden tuloon asti.

Silver Moon on 1996 rakennettu katamaraanirunkoinen matkustaja-alus, johon voi ottaa maksimissaan 200 matkustajaa. Aluksen uppouma on 157. Miehistö on yleensä päällikkö ja kansimies, joiden lisäksi on tarvittava määrä taloushenkilökuntaa. Tarvittaessa kaikki osallistuvat aluksen turvallisuuteen liittyviin työtehtäviin kuten evakuointiin.

Pyhäjärvi on liikennealueena haastava. Väylät on merkitty liikennöitäväksi lähinnä visuaalisen navigoinnin keinoin ja käytettyjä merenkulun turvalaitteita ovat lähinnä sektoriloistot, lateraali- ja kardinaaliviitat sekä kummelit.
Pirkanmaan pelastuslaitoksen toimintavalmius vesillä on kesäaikaan hyvä. Venetoiminnan päättyminen riippuu paljolti säästä. Erityisesti ramppien jäätyminen loppusyksystä aiheuttaa hankaluuksia nostaa veneitä pelastuslaitoksen omilla välineillä, minkä vuoksi veneet nostetaan usein ennen järvien jäätymistä. Järvellä operoivien kaupallisten toimijoiden ja pelastuslaitoksen välillä ei ole säännöllistä yhteydenpitoa liittyen kauden loppupuolen turvallisuuteen.

Meripelastus Pirkanmaa on Suomen meripelastusseuran paikallisyhdistys, joka päivystää Näsi- ja Pyhäjärvellä veneilykaudella. Meripelastusseura päättää päivystyksensä yleensä lokakuun lopussa. Järvellä operoivien kaupallisten toimijoiden ja meripelastusseuran välillä ei ole säännöllistä yhteydenpitoa liittyen kauden loppupuolen turvallisuuteen.

Turvallisuusjohtamisjärjestelmä on kauppamerenkulun toimijoiden turvallisuuden keskeisin dokumentti. Suomessa ei enää vaadita kotimaanliikenteen varustamoilta turvallisuusjohtamisjärjestelmää, vaan ainoastaan alusten tekninen kunto ja meripelastusvälineet katsastetaan Liikenne- ja viestintäviraston toimesta vuosittain.

Rajavartiolaitos on julkaissut hätä- ja onnettomuustilanteiden toimenpidekortit kotimaanliikenteen matkustaja-aluksille.

HAVAINNOT

Onnettomuuteen vaikuttivat miehistön yhteistoiminnan puute ja valittu navigointimenetelmä. Päällikkö ei kommunikoinut aktiivisesti muiden miehistön jäsenten kanssa tai antanut heille navigointia tukevia tehtäviä, kuten esimerkiksi tutkan käyttämistä päällikkökelpoiselle tähystäjälle vallinneissa olosuhteissa.

Varustamon tekemä ratkaisu lisätä miehistöön toinen päällikön pätevyyden omaava miehistönjäsen oli turvallisuutta parantava ratkaisu. Turvallisuusjohtamisjärjestelmä ei kuitenkaan tukenut miehistön vuoropuhelua ja tiimityötä onnettomuusmatkalla.

Meriturvallisuuden kannalta olisi ollut hyvä, että pelastuslaitoksella ja hätäkeskuksella olisi ollut tieto kaupallisesta liikennöinnistä Pirkanmaan alueella loppuvuoden aikana.

Varustamolla oli turvallisuusjohtamisjärjestelmä, mutta siinä ei erikseen korostunut loppukauden olosuhteiden vaikutus turvallisuuteen. Kotimaan meriliikenteen säädökset eivät määrittele turvallisuusjohtamisjärjestelmän sisältöä, eikä sitä valvota Liikenne- ja viestintäviraston katsastuksissa.

Onnettomuustutkintakeskus ei aloita turvallisuustutkintaa tästä onnettomuudesta, mutta korostaa seuraavien asioiden tärkeyttä:

• Tiimityön merkitystä ja kehittämistä komentosiltatyössä turvallisen navigoinnin varmistamiseksi kaikissa olosuhteissa.
• Toiminta-alueen tyypillisten olosuhteiden huomioonottamista turvallisuusjohtamisjärjestelmissä sekä erityisesti aluksen jättöön liittyvissä suunnitelmissa ja toiminnassa.
• Toiminnanharjoittajien ja meripelastukseen osallistuvien tahojen yhteistoiminnan kehittämistä.