R2021-S1 Teematutkinta kaupunkiraideliikenteessä tapahtuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista
30.06.2021
01.01.2022
30.06.2021
Raideliikenne (R)
R2021-S1
Onnettomuus
Valmistunut
Onnettomuustutkintakeskus päättää käynnistää 1.7.2021 turvallisuustutkintalain (525/2011) 2 §:n nojalla teematutkinnan kaupunkiraideliikenteessä tapahtuneista on-nettomuuksista ja vaaratilanteista. Tutkintaan otetaan kuuden (6) kuukauden, 1.1.2022–30.6.2022, aikana metro- ja raitioliikenteessä tapahtuneita onnettomuuksia ja vaaratilanteita.
Tutkinnan aikana kerätään tiedot ja kirjoitetaan suppea raportti erillisen ohjeen mukaan noin 20 tapauksesta, joissa on kysymyksessä:
1. Metroliikenne (Helsingin kaupungin liikenneliikelaitos)
1.1 Onnettomuudet
- Törmäys
- Suistuminen
- Tulipalo
- Henkilövahinko
1.2 Vaaratilanteet
- Turvallisuuteen vaikuttava kalustovika
- Ratalaite- tai sähköratalaitevika
- Turvalaitevika
- Luvaton liike
- Virheellinen kulkutie
- Pakkojarrun toimimattomuus
2. Raitioliikenne (Helsingin kaupungin liikenneliikelaitos ja Tampereen raitiotie Oy)
2.1 Onnettomuudet
- Törmäys
- Suistuminen
- Tulipalo
- Henkilövahinko
2.2 Vaaratilanteet
- Turvallisuuteen vaikuttava kalustovika
- Ratalaite- tai sähköratalaitevika
- Turvalaitevika.
Jos teematutkinnan aikana metro- tai raitioliikenteessä tapahtuu vakava onnettomuus, tutkitaan se omana tutkintanaan, josta tehdään erikseen tutkintapäätös ja laaditaan tutkintaselostus. Myös siinä saadut tiedot otetaan mukaan teematutkintaan.
Tutkinta aloitetaan ennen varsinaista tarkastelujaksoa taustamateriaalin keräämisellä sekä toimintaympäristöihin tutustumalla.
Tutkintaryhmän johtajaksi nimetään veturinkuljettamisen asiantuntija Ilkka Noranta ja jäseniksi raideliikenteen asiantuntija (1.11.2021 alkaen erikoistutkija) Mikko Tikkanen, turvallisuusasiantuntija Matti Katajala, psykologian maisteri Martti Peräaho ja kaupun-kiraideliikenteen asiantuntija Erkki Mutka. Tutkinnanjohtaja on raideliikenneonnetto-muuksien johtava tutkija Esko Värttiö 31.10.2021 saakka ja 1.11.2021 alkaen johtava tutkija Lasse Laatta.
Yksittäisiä tapauksia tutkivat ja tietoja keräävät turvallisuustutkintalain (525/2011) 24 §:n nojalla lisäksi seuraavat erityisasiantuntijat: insinööri (YAMK) Jussi Kangasmaa, insinööri (AMK) Timo Kivelä, veturinkuljettamisen asiantuntija Timo Koli, rautatieliiken-teen asiantuntija Sakari K Salo, palomestari Jaakko Niskala, psykologian maisteri Olli Himanen, veturinkuljettaja Emmi Kirvesmäki, ylikonstaapeli (eläk.) Petri Pelkonen, yli-konstaapeli (eläk.) Tapani Saarinen ja valtiotieteiden maisteri Kari Ylönen.
Tutkintaryhmän johtaja koordinoi tutkintaa ja tietojen keruuta.