T2024-01 Telemetrialaitteen toimintahäiriöstä johtunut viivästyminen potilaan elottomuuden havaitsemisessa 23.10.2024

06.11.2024

Onnettomuustutkintakeskus käynnistää turvallisuustutkintalain (525/2011) 2 §:n 2 momentin nojalla tutkinnan telemetrialaitteen toimintahäiriöstä, joka johti viivästymiseen potilaan elottomuuden havaitsemisessa sairaalassa Etelä-Pohjanmaalla 23.10.2024.

Potilas oli kytkettynä telemetrialaitteeseen sairaalan osastolla. Hänet löydettiin elottomana. Telemetrialaitteessa havaittiin toimintahäiriö. Potilas kuoli elvytysyrityksistä huolimatta. Tutkinnassa selvitetään lääkinnällisiin laitteisiin liittyvää osaamisen hallintaa, niiden käyttöön liittyvien riskitekijöiden arviointia sekä toiminnan ja laitteiden ylläpidon käytänteitä.

Tutkintaryhmän johtajaksi nimetään Jukka Seppänen ja jäseniksi asiantuntija Päivi Porkka, asiantuntija Sanna Ranta sekä erikoistutkija Krista Lyyra. Tutkinnanjohtaja on johtava tutkija Hanna Tiirinki.