1/1994 Tutkintaselostus M/S SALLY ALBATROSSin Suomenlahdella Porkkalan edustalla 4.3.1994 saamasta pohjakosketuksesta ja sen aiheuttamasta vaaratilanteesta

04.03.1994

Sally Ab:n omistama ja Oy Silja-Line Ab:n liikennöimä matkustaja-alus M/S SALLY ALBATROSS lähti perjantaina 4.3.1994 klo 11.04 Tallinnasta kohti Helsinkiä. Alus oli 24 tunnin risteilymatkalla. Aluksella oli 1 101 matkustajaa ja 159 henkilökuntaan kuuluvaa.

SALLY ALBATROSSin päällikkö sai klo 12.30 tiedon, että jääolosuhteet aluksen normaalisti käyttämällä, Harmajan kautta kulkevalla reitillä ovat erittäin vaikeat. Päällikkö päättikin ajaa Helsinkiin Porkkalan kautta.

SALLY ALBATROSS oli kiinni jäissä keskellä Suomenlahtea klo 13.20 – 14.05 välisen ajan, mutta pääsi irti omin voimin. Tässä vaiheessa päällikkö ilmoitti Helsinkiin Oy Silja Line Ab:hen, että alus tulee myöhästymään tunnin ja tulee Katajanokan satamaan klo 17.00.

Kello 14.30 jälkeen SALLY ALBATROSS lähestyi Savinin matalaa. Sen tarkoituksena oli kiertää matala lounaispuolelta, jolloin se olisi päässyt Savinin matalan länsipuolitse kulkevalle, avomereltä saaristoon johtavalle Sommarön väylälle. Sen varmistamiseksi, että Savinin matalan ja aluksen väliin olisi jäänyt riittävä turvavesialue, navigoijana toiminut luotsiperämies pyysi pian jäistä irroittautumisen jälkeen tutkakartan asettamista hänen käyttämälleen tutkalle. Komentosillalla olleen päällikön käyttämälle tutkalle tutkakartta oli asetettu jo aikaisemmin.

Luotsiperämies tarvitsi tutkakartan siirtämisessä tietokoneen muistista tutkan kuvaputkelle sekä kartan kohdistamisessa yliperämiehen ja päällikön apua. Hän ei hallinnut itse näitä toimenpiteitä, koska hän oli työskennellyt SALLY ALBATROSSilla vain tilapäisesti noin kolmen viikon ajan. Hänen varsinainen työpaikkansa oli SILJA EUROPAlla, jolla on erilainen tutkakarttajärjestelmä.

Ennen Savinin matalaa tutkakartta siirtyi luotsiperämiehen käyttämällä tutkalla kaksi kertaa paikaltaan. Luotsiperämies kohdisti molemmilla kerroilla päällikön opastuksella kartan uudelleen paikalleen. Pohjakosketuksen tapahduttua kartan todettiin jälleen olevan poissa paikaltaan.

SALLY ALBATROSS ajoi klo 14.44 noin 19 solmun nopeudella Savinin matalan jääpoijun koillispuolitse 4,8 metrin syvyydessä olleen karin ja keskimäärin 6,2 metriä syvän matalikon yli. Kari teki aluksen pohjaan köliviivan oikealle puolelle lähes koko aluksen pituisen, noin 5,7 m leveän ja 0,80-1,0 m syvän painauman. Karin huippu repi painau man pohjaan lähes koko aluksen pituudelta repeämiä. Repeämien leveys vaihteli 65 – 100 cm. Osa niistä läpäisi aluksen kaksoispohjan. Kosketuksen aikana kari kallisti SALLY ALBATROSSia jonkin verran vasempaan, jolloin pohjan vasen puoli osui vedenalaisen kallion reunaan ja painui sisään. SA:n syväys Tallinnasta lähdettäessä oli keulassa 5,62 m ja perässä 5,88 m.

SALLY ALBATROSS ei pysähtynyt, vaan jatkoi matkaansa. Pian pohjakosketuksen jälkeen sen todettiin kuitenkin olevan kallellaan oikealle pari astetta. Aluksen nopeus alkoi vähentyä ja pian oikeanpuoleiset pääkoneet pysähtyivät. SALLY ALBATROSS pysähtyi klo 15.19, jolloin viimeinen käynnissä ollut pääkone pysähtyi.

SALLY ALBATROSSin peräkonehuone ja jätteenkäsittelytilat alkoivat täyttyä vedellä. Aluksen kallistuma ja syväys kasvoivat.

Päällikkö päätti klo 15.13, että matkustajat evakuoidaan 1. ja 2. kannelta ylemmille kansille. Kello 16.08 tehtiin päätös, että matkustajat siirretään pois alukselta. Osa matkustajista siirtyi paikalle saapuneeseen jäänmurtaja URHOon 3. kannen bunkkeriportin kautta maihinkulkusiltaa pitkin. Osa taas poistui 5. kannelta pelastusliukuradan lautalle ja edelleen pienempiin paikalle tulleisiin aluksiin.

Evakuoinnin loppuvaiheissa määrättiin myös henkilökuntaan kuuluvat poistumaan alukselta. Päällikkö poistui viimeisenä noin klo 18.

Evakuoitujen maihin kuljettamisessa harkittiin ensin useita vaihtoehtoisia suunnitelmia. Lopuksi päädyttiin kuitenkin siihen, että Tallinnaan matkalla ollut M/S SAINT PATRICK II menee onnettomuuspaikalle, ottaa evakuoidut mukaansa ja tuo heidät Helsinkiin.

Samana iltana SALLY ALBATROSS hinattiin läheiselle matalikolle, jolle se upposi niin, että vesi ulottui perässä 5. kannen ja keulassa 2. kannen tasolle.

Aluksen pelastustyö osoittautui erittäin työlääksi. Aluksen hinaus Helsinkiin Vuosaaren telakalle päästiin aloittamaan vasta 18.4.1994. Sen perää jouduttiin koko hinauksen ajan kannattamaan uivalla nosturilla.

Onnettomuuden syynä pidettiin aluksi sitä, että tutkakartan kohdistamisessa kohdistus- eli referenssipisteeksi olisi erehdyksessä valittu tutkamerkin sijasta jokin jääkasauma. Tälle teorialle ei tutkinnassa ole saatu tukea.

Onnettomuuden jälkeen todettiin, että onnettomuushetkellä SALLY ALBATROSSin DGPS-satelliittipaikannuslaite oli asetettu väärään koordinaattijärjestelmään. Suomalaisissa merikartoissa käytettävän KKJ-järjestelmän sijasta se oli kansainvälisessä WGS84-järjestelmässä. Väärä koordinaattijärjestelmä aiheuttaa tutkakartan kohdistukseen noin 170 metrin suuruisen virheen.

Jos SALLY ALBATROSSin tutkakartta on onnettomuushetkellä näyttänyt, että Savinin matalan sivuuttaminen voi tapahtua suunnitellulla tavalla, vahtipäällikkönä toimineen luotsiperämiehen käyttämän tutkakartan kohdistusvirheen on täytynyt olla vähintään 600 metrin suuruinen. Järjestelmän eri virhemahdollisuudet huomioon ottaen näin suuri virhe on mahdollinen vain, jos järjestelmässä on ollut käyttövirhe.

SA:lla käytettiin tutkakartan kohdistamisessa vanhentunutta manuaalista menetelmää. Tutkakartan manuaalinen kohdistaminen oli itse asiassa tarpeetonta, koska DGPS-paikannuslaite kohdisti tutkakartan ja piti sen paikallaan. Manuaalisessa kohdistuksessa tutkakartta siirrettiin ensin mikrotietokoneelta tutkan kuvaputkelle. Tämän jälkeen kartta siirrettiin tutkan rullapallolla paikalleen referenssipisteiden (esimerkiksi merimerkkien) avulla. Kartalla oleva referenssipisteen symboli ja saman pisteen tutkakaiku oli saatava päällekkäin.

Tällainen siirto piti tallentaa. Tallennettu siirto pysyi tutkan muistissa, kunnes se kumottiin. Kun tutkalle siirrettiin myöhemmin uusi tutkakartta ja se kohdistettiin samalla tavalla paikalleen, tutkan muistissa mahdollisesti oleva vanha tallennettu siirto oli syytä kumota, kun uusi kartta siirrettiin tutkalle. Jos vanhaa siirtoa ei kumottu ja uuden kartan siirto jäi jostakin syystä tallentamatta, muistissa ollut siirto palasi voimaan ja aiheutti uudella kartalla kohdistusvirheen (”kartan putoamisen pois paikaltaan”).

SALLY ALBATROSSin tutkakarttajärjestelmä oli vasta koekäytössä. Aluksen navigointihenkilöstö ei tuntenut järjestelmää kunnolla ja monilla heistä oli virheellisiä käsityksiä sen ominaisuuksista. Tutkakartan käyttökoulutuksessa heille oli opetettu vain edellä mainittu vanhentunut tutkakartan kohdistustapa eli manuaalinen kohdistus. Ainoa aluksella ollut ohjekirja, jossa tutkakartan kohdistamista käsiteltiin, opetti niinikään manuaalisen kohdistuksen eikä ottanut huomioon DGPS-laitteen olemassaoloa.

Ennen Onnettomuustutkintakeskuksen perustamista tutkitut vesiliikenneonnettomuudet ja -vaaratilanteet (1972-1995)

Onnettomuudet ja vaaratilanteet on tutkinut valtioneuvoston jokaista tapausta varten erikseen asettama tutkintalautakunta. Vuosina 1986-1996 oikeusministeriön yhteydessä toimi suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunta, joka huolehti valmiuden ylläpidosta ja tarvittaessa aloitti tutkinnan. Suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunta lakkautettiin 1.3.1996, jolloin Onnettomuustutkintakeskus perustettiin.