30 vuotta oivaltavaa turvallisuustutkintaa

Löydämmekö olennaisen tutkinnoissa?

OTKESin sisäisessä arvokeskustelussa määrittelimme organisaatiomme yhdeksi kantavaksi perusarvoksi tutkinnan oivaltavuuden. Nyt kun OTKES täyttää tänä vuonna 30 vuotta, on hyvä hetki reflektoida, onnistummeko tekemään oivaltavaa tutkintaa ja mitä tutkinnan oivaltavuus oikeastaan voisi tarkoittaa.

Aikaisemmassa elämässä opinnäytetöitä ohjanneena olen pitänyt oivaltavuutta yhtenä tärkeänä kriteerinä sille, mikä erottaa onnistuneimmat tutkimukset muista. Tutkimusaiheen valinta luo perustan hyvälle tutkimukselle. Olisi hyvä, jos aihe olisi ajankohtainen ja tärkeä. Myös paljon tutkittuihin aiheisiin voisi vastaavasti tarttua uudenlaisella tutkimusotteella. Oivaltavuudessa on kyse pitkälti tutkijan taidosta esittää oikeita kysymyksiä ja tarkastella tutkittavaa ilmiötä mielenkiintoisesta näkökulmasta. Oivaltavuutta ei tavoiteta pelkällä puurtamisella. Täytyy pysähtyä arvioimaan mistä tutkittavassa asiassa on oikeastaan kysymys. Yhteiskuntatieteissä yritetään löytää aineistosta merkittävä ilmiö ja käsitteellistää se ilmaisevalla tavalla.

Turvallisuustutkinnassa emme tee tutkimuksen kaltaista ”käsitteellistä työtä”. Yritämme kuitenkin valita tutkittavaksi tapauksia, joista olisi paljon opittavaa. Hahmotamme onnettomuuksien kehittymisen kannalta keskeisiä ilmiöitä ja yritämme sanoittaa niitä niin osuvasti, että havaintomme puhuttelisivat tutkinnan kohdeorganisaatioita ja niiden toimialoja. Tällaisten ilmiöiden löytäminen edellyttää sitä, että lähestymme tutkittavaa asiaa avoimin mielin ja annamme ”aineiston puhua”. Tämä tarkoittaa induktiota, aitoa ongelmalähtöistä tutkintaa. Etsimme vastausta sille mikä aiheutti juuri tutkittavana olevan onnettomuuden.

Turvallisuustutkinnan aineistot eivät suurelta osin odota tutkijoita valmiina, vaan niitä täytyy tuottaa. Tutkintaa ei voida tehdä nojatuolilta. Niinpä jalkaudumme, tongimme, tutkimme, testaamme, kuulemme toimijoita ja niin edelleen. Mielenkiintoisten ilmiöiden löytäminen perustuu siten ahkeraan tutkintatyöhön. Tutkinta-aineistoa ei haalita umpimähkäisesti, vaan tutkittavan onnettomuuden erityispiirteet määrittävät aineiston keruuta. Oivaltavuutta tarvitaan siinä, kun hahmotetaan, mikä on kulloisen tutkinnan ”pihvi”.

Tutkinta etenee tapauksen tutkinnasta sitä ympäröivään järjestelmään, ei päinvastoin

Näkisin, että OTKESissa tehdään ongelmalähtöistä turvallisuustutkintaa. Tutkintamme lähestymistapa on päinvastainen kuin esimerkiksi markkinatutkimuksessa, jossa testataan teoriaa ja sen käsitteitä tutkittavalla aineistolla. Tällaisella deduktiolla paljastuu lähinnä toimivatko tutkijan ennakko-odotukset. Turvallisuustutkinnassa monet onnettomuuteen vaikuttaneet tekijät voisivat tuollaisella tutkintaotteella jäädä löytämättä.

Onko sitten vaaraa, ettei ongelmalähtöinen yhteen tapaukseen nojaava tutkinta tuota laajempaa turvallisuustietoa? Kysymys voi vaikuttaa fiksulta, mutta sellaisen esittäjä ei ymmärrä case-tutkimuksen tai -tutkinnan syvintä olemusta. Tilastollisella tutkimuksella ja teorian testaamisella voidaan toki silläkin tuottaa turvallisuustietoa. Turvallisuustutkinnan, tai tässä yhteydessä ehkä auttaa, jos sanon onnettomuustutkinnan, hyöty on kuitenkin nimenomaan yksittäisten tapausten (teematutkinnoissa on monia yksittäisiä tapauksia) syvällisessä penkomisessa. Teknologian piilovirheet, työkäytännöt ja paikallinen logiikka onnettomuuden takana eivät muuten paljastu. Todella harva tutkii näitä ja kenelläkään muulla ei ole näistä yhtä hyvää aineistoa. Näiden asioiden tutkiminen on työtämme.

Alallamme voi olla kuitenkin houkutus livetä case-tutkinnan orientaatiosta. Erilaiset analyysimallit, joilla etsitään aukkoja turvallisuudenhallinnasta ja sen kerroksissa ovat saaneet paljon näkyvyyttä. Niitä käytetään niin yritysten kuin turvallisuusviranomaisten toimesta. Onneksi emme ole lähteneet tähän suuntaan. Sillä jos etsii aukkoja järjestelmistä, löytää todennäköisesti niitä eikä paljon muuta. En moiti näitä analyysimenetelmiä sinänsä, koska niillä on paikkansa liike-elämässä. Organisaation kehittäjän on hyvä lähteä tutkinnassa liikkeelle omien järjestelmiensä toimivuudesta. Useiden analyysimenetelmien kehittäjät ovatkin etupäässä konsultteja, mikä näkyy heidän menetelmissään. Mutta turvallisuustutkinnassa on syytä aloittaa tutkinta onnettomuuteen johtaneesta perustoiminnasta, ei organisaation turvallisuudenhallintajärjestelmistä.

2 vahvuutta: tutkintaprosessi ja asiantuntijat

OTKESin tutkinnan mahdollinen oivaltavuus pohjaa organisaatiomme kahteen vahvuuteen: 1) tutkintaprosessimme hallintaan ja jatkuvaan kehittämiseen, sekä 2) asiantuntijoihimme ja heidän monipuoliseen käyttöön. OTKESin tutkintamenetelmät ohjaavat tutkintaa kohti ongelmalähtöistä tarkastelua. Tutkimme teknologiaa, onnettomuuteen liittyvää tekemistä, työtä ja paikallisia käytäntöjä.  

Myös analyysimenetelmien käyttö on vakiintunut osaksi OTKESin tutkintaprosessia. Ensimmäistä kertaa käytimme analyysimenetelmää vuonna 2005 tapahtuneen Ro­va­jär­ven kra­naa­tin­hei­ti­non­net­to­muuden tutkinnassa. Kuvaavaa on, että johtajamme Kokko oli tuolloin kyseisessä tutkintaryhmässä ja siten mukana analyysimenetelmien kokeilussa heti alusta asti. Menetelmä oli tuolloin AcciMap, jota olemme sittemmin käyttäneet paljon ja kehittäneet sitä hieman omiin tarpeisiimme.

Olemme myöhemmin käyttäneet tarpeen mukaan useita eri menetelmiä tutkinnoissa. Teematutkinnoilla on ollut erityisiä reunaehtoja niille sopiville analyysimenetelmille. Viime vuonna pääsimme kokeilemaan itse kehittämäämme analyysimenetelmää yhden tapauksen tutkinnassa. Aika näyttää kuinka hyvin se tulee toimimaan. Pyrimme menetelmien valinnassa siihen, että analyysi lähtee bottom up -tyylisesti onnettomuuden huolellisesta tarkastelusta ja vasta sen jälkeen etenee organisaation ja turvallisuudenhallinnan tarkasteluun. Mahdollinen tutkinnan oivaltavuus perustuu tällaiselle prosessille.

OTKESin toiminta on alusta lähtien perustunut ulkoisten asiantuntijoiden käyttöön. Asiantuntijärjestelmämme on kansainvälisesti ainutlaatuinen ja kustannustehokas tapa toimia. Palkkaamme asiantuntijoita tarpeen mukaan tutkintoihin, joissa he toimivat virkamiehen oikeuksilla ja vastuilla. Viidentoista vuoden ajan heitä on ”ajettu sisään” tutkintaprosessiin organisaation oman koulutusjärjestelmän läpi. Olemme kehittäneet koulutusjärjestelmää pienen askelin ja viime vuonna saimme valmiiksi tämän järjestelmän viisivuotisen kehitysprojektin ja uudet koulutusohjelmat.

OTKESilla on asiantuntijoita monilta aloilta ja erilaisista tehtävistä. Erilaisten asiantuntijoiden käyttö tuo tutkintaan erilaisia näkökulmia ja parhaimmillaan luo edellytyksiä tutkinnan oivaltavuudelle. Kun tutkintaryhmässä on edustettuna eri alojen asiantuntijoita, on mahdollista löytää prosesseja ja mekanismeja, joita tutkinnan kohteet eivät ole osanneet hahmottaa.

Olemme käyttäneet asiantuntijoitamme ennakkoluulottomasti. Esimerkiksi raidetutkijamme olivat ensimmäisinä Euroopassa ottamassa psykologeja mukaan tutkintaryhmiin. He olivat siis asiantuntijoitamme. Meillä on myös erityinen ihmisen ja organisaation toiminnan tutkintaan erikoistunut ryhmä asiantuntijoita, johon kuuluu psykologien lisäksi organisaatiotutkijoita.

Tavoitammeko oivaltavuuden?

Onko OTKESin tutkinta sitten oivaltavaa? Varmasti voisimme muodostaa vieläkin heterogeenisempiä tutkintaryhmiä. Ajoittain olemme myös vaarassa ajautua liialliseen järjestelmätarkasteluun siten, että punainen lanka itse onnettomuuteen on koetuksella. Tarkoituksemme ei ole kuitenkaan auditoida järjestelmiä. Tutkintaselostuksemme ovat ajoittain liian laajoja ja raskaita sekä hahmotuksemme onnettomuuteen johtaneista prosesseista liian monimutkaisia. Tällöin tutkintamme ei ole oivaltavaa. Tutkintaryhmämme suoltavat myös ajoittain liikaa johtopäätöksiä, jolloin tutkinnan pointit hukkuvat niihin. Paljon on vielä parannettavaa.

Kansainvälisessä vertailussa meillä ei kuitenkaan ole hävettävää, päinvastoin. Olemme rohkeasti kokeilemalla onnistuneet kehittämään tutkintaa. Kehitymme samalla, kun ympäröivä maailma muuttuu. Olemme avoimia muutokselle. Uskallan sanoa, että olemme oikealla tiellä.