Miksi tutkinta kestää?

Meiltä kysytään usein, miksi Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnat kestävät niin kauan? Varsinkin kun sosiaalisessa mediassa asiantuntijat ratkaisevat muutamassa tunnissa varmoin ottein hyvin monimutkaisia ongelmia ja meillä tarkasteluun menee tyypillisesti kuukausia. Lyhyesti ottaen vastaus tähän löytyy siitä, että me selvitämme asiat ja niiden taustat, emmekä vetäise fiilispohjalta hihasta.

Tutkintamme päätuote on turvallisuussuositukset. Ne syntyvät, kun tapahtumien kulku selvitetään ja asiaan liittyvät faktat analysoidaan työkaluillamme. Analyysi tuottaa johtopäätökset, minkä pohjalta suositukset on melko helppoa muodostaa. Kun ketju faktojen selvittäminen – analyysi – johtopäätökset – suositukset on ehjä, ovat suositukset niin hyvin perusteltuja, että niitä on hankala asia-argumenteilla kiistää vaikka ne eivät miellyttäisikään.

Kaiken pohja on siinä, että turvallisuustutkintalaki määrittää että teemme tutkintaa vain turvallisuuden parantamiseksi. Varmemmaksi vakuudeksi heti lain 1 §:ssä sanotaan, että ”turvallisuustutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi”. Siksi me emme käsittele millään tavalla tutkimiimme tapauksiin liittyviä syyllisyys-, vastuu- tai vahingonkorvauskysymyksiä. Kun tarkoituksena on parantaa turvallisuutta, on tapauksissa pureuduttava asiaan välitöntä syytä syvemmälle, jotta pääsemme kiinni juurisyihin.

Tutkinnan sisältö on hienosti määritetty lain 5 §:ssä. Sen mukaan Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta. Tapahtumien kulun ohella meidän siis pitää selvittää onnettomuuden syyt ja seuraukset. Näiden lisäksi meidän pitää tarkastella tehtyjä pelastustoimia kuin myös tapaukseen liittyvien viranomaisten toimia. Lain perustelujen mukaan syyllä tarkoitetaan erilaisia tapahtuman taustalla olevia tekijöitä ja siihen vaikuttavia välittömiä tai välillisiä seikkoja. Tämäkin ohjaa, että meidän pitää selvittää tapaukset perusteellisesti.

Kyseinen pykälä kääntää katseemme varsin konkreettisesti siihen, mitä pitää tutkinnassa tarkastella: ”Tutkinnassa selvitetään erityisesti, onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa sekä onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina taikka kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä. Lisäksi selvitetään, onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tarvittaessa on myös selvitettävä mahdolliset puutteet turvallisuutta ja viranomaisia koskevissa säännöksissä ja määräyksissä.” Tämä kaikki ottaa aikaa, mutta samalla pureudumme turvallisuusteoriankin näkökulmasta juuri niihin tekijöihin, joihin puuttumalla onnettomuuksia ehkäistään.

Olemme voimakkaasti kehittäneet toimintaamme 2010-luvulla, tavoitteenamme saada aikaiseksi entistä parempia tutkintoja nopeammin ja halvemmalla. Näiden ristiriitaisten tavoitteiden kanssa olemme onnistuneet hyvin. Vertailuvuotena 2012 valmistuneiden tutkintojen keskiarvokesto oli 564 päivää niin, että valmistuneista tutkinnoista kaksi kesti yli 1000 päivää, neljä 800-1000 päivää ja viisi 600-800 päivää. Olemme saaneet vakiinnutettua keskimääräisen keston alle 300 päivän niin, että meillä ei ole vuosiin ollut yli 365 päivää kestävää tutkintaa.

Tutkinnan tekeminen ei ole pikamatka, kun halutaan parantaa turvallisuutta. Työmme tunnustetaan myös kansainvälisillä foorumeilla. Tältä pohjalta on hyvä jatkaa toiminnan kehittämistä. Ajantasainen lainsäädäntö, missä selkeästi määritetään työmme tarkoitus, toimivaltakysymykset sekä suhteet muihin toimijoihin, on tärkeä taustaelementti. Turvallisuustutkintalaki on oiva esimerkki toimivasta säädöksestä.

Johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi