Häiriötilanteiden koulutus ja menettelyt
Toteutettu
Raideliikenne R
Onnettomuus
30.1.2012
C1/2011R/S304
Suosituksen perustelu
Liikenteenohjaukseen liittyvät häiriötilanteet saattavat vaikuttaa merkittävästi junaturvallisuustilanteeseen. Kriittisiä komentoja käyttämällä liikenteenohjaaja voi luoda tilanteen, jossa tekninen turvalaitejärjestelmä ei enää millään tavalla voi turvata junaliikennettä. Tutkinnassa ilmeni, että tietoliikennehäiriöistä johtuva tarve akselinlaskennan hätävaraiselle komennolle oli kasvanut merkittävästi onnettomuutta edeltävän kuukauden aikana. Häiriötilanteisiin liittyvää päätöksentekoa varten tulisi kehittää menetelmiä, joissa yhden henkilön tekemät päätökset varmistetaan. Mikäli erilaiset häiriöt ovat yleisiä, käyttäjien valppaus kriittisten komentojen käytössä alkaa heiketä. Tämän vuoksi järjestelmien luotettavuus on tässäkin mielessä erittäin tärkeää
Suositus
Liikenteenohjauksen henkilöstölle tulee suunnata säännöllistä koulutusta ja harjoitteita, joissa erityisesti keskitytään tunnistamaan häiriötilanteisiin liittyviä vaaroja ja käyttämään ennalta määriteltyjä turvallisia menettelytapoja.
Toimenpide-ehdotukset
Koulutuksessa toimintakortteja; ennakkoskenaarioita.