Ohjeisttus asetinlaitteiden miehityksestä poikkeustilanteissa

Vaaratilanteen syy oli se, että Espoon alueasetinlaitteen junasuorittaja antoi junalle luvan ohittaa punainen opaste. Hän ei varmistanut toimenpiteensä turvallisuutta eikä selvittänyt syytä siihen, miksi opastimen valo pysyi punaisena. Junasuorittaja luuli laitevikaa syyksi siihen, että opastimet eivät toimineet. Lisäksi junasuorittaja epäili, että hänen Helsingin suuntaan antamansa vihreä lähtöväri paikallisjunalle H 8592 vaikutti toiseen suuntaan annettavien lähtövärien saamiseen. Paikallisjuna H 8592 koostui paikallisjunasta H 8591 Kirkkonummelle jääneistä junayksiköistä. Osasyynä junasuorittajan tekemään virheeseen ovat olleet myös ulkopuoliset häiriöt: samassa tilassa olleet asetinlaiteasentajat, asetinlaitteen tilapäinen käytöstä pois oleminen ja junasuorituspuhelimen vaihtajat. Espoon alueasetinlaitteella työskennelleen junasuorittajan työolosuhteet vaaratilanteen tapahtuessa olivat poikkeuksellisen stressaavat. Tuolloin hänen vastuullaan olevalla rataosalla oli käynnissä poikkeuksellisen paljon sekä rata- että turvalaitetöitä. Hänen työtilassaan, joka on kahdelle tarkoitettu ikkunaton huone Espoon asemarakennuksessa, oli samaan aikaan työssä asetinlaitetoimittajan asentaja sekä puhelinasentaja, jotka olivat fyysisesti hänen tiellään. Näissä olosuhteissa junan H 8591 lähettämisessä syntynyt erehdys on ymmärrettävissä. Poikkeavissa tilanteissa alueasetinlaitteiden miehitystä olisi tarvittaessa vahvistettava. Suuronnettomuuksien ja niiden vaaratilanteiden tutkinnoissa on käynyt selvästi ilmi, että mutkikkaan teknisen laitteiston (esimerkiksi lentokoneen ohjauslaitteiston ja laivan elektronisen navigointilaitteiston) käytössä on eduksi, jos operoinnista vastaavalla työntekijällä on erityisesti tavanomaisesta poikkeavassa tilanteessa apunaan toimenpiteet tarkistava monitoroija.

Kun tilanne asetinlaitteella on esimerkiksi käynnissä olevien töiden takia poikkeava, laitteen miehityksestä tämän tilanteen ajaksi tulisi olla selvä suunnitelma. Laitteen miehitystä tilanteen ajaksi tulisi tarvittaes-sa vahvistaa ja suunnittelussa olisi varauduttava myös töiden mahdollisesti aiheuttamiin, ennalta arvaamattomiin tilanteisiin.

Koulutus käynnissä.