Lää­ki­tys­tur­val­li­suut­ta vaa­ran­ta­nei­den ta­pah­tu­mien tut­kin­taan kan­nat­taa pa­nos­taa

Lääkitysturvallisuuden vaaratekijöinä voi olla esimerkiksi potilaan saama väärä lääke, virheellinen annostus, tietojärjestelmän ongelma tai kirjaamisvirhe.

Maailman terveysjärjestö (WHO) mukaan maailmanlaajuisesti haitallisimmat vaaratapahtumat liittyvät juuri lääkityspoikkeamiin. Toisaalta terveydenhuollossa tapahtuvista vaaratapahtumista jopa 80 % olisi WHO:n mukaan estettävissä.

Suomessa Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) voi tutkia Turvallisuustutkintalain (525/2011) nojalla lääkitysturvallisuuteen liittyviä seurauksiltaan vakavia tapahtumia. Turvallisuustutkintaa tehdään sosiaali- ja terveydenhuollon yleisen turvallisuuden edistämiseksi. Kun lääkityspoikkeama tapahtuu, se tulisi aina selvittää. Mikäli tapahtumalla on vakavat seuraukset, tapaus voi tulla tutkittavaksi turvallisuustutkinnassa.

Englannissa (NHS) toimiva turvallisuustutkintaviranomainen HSIB (Health Care Safety Investigation Branch) on tutkinut muun muassa lasten painoon liittyviä lääkitysvirheitä, lääkkeiden yliannostuksiin liittyviä vakavia tapahtumia sekä ikääntyneen monilääkintään liittyviä onnettomuuksia. Myös Hollannissa (Dutch Safety Board) on tutkittu muun muassa lääkitysturvallisuutta sairaaloissa.

Tutkinnat ovat tuottaneet kansallisia turvallisuussuosituksia lääkitysturvallisuuden edistämiseksi ja vastaavien tapahtumien ehkäisemiseksi.

Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku. Millainen tapahtumaketju johti väärään lääkitykseen, virheelliseen lääkeannokseen tai kriittisesti lääkitsemättä jättämiseen? Millaisia säädöksiä ja ohjeita oli käytössä? Miten turvallisuusjohtaminen ja viranomaisten toiminta vaikuttivat tapahtumaan? Vaikuttivatko asiakas- ja potilastietojärjestelmät tapahtumien kulkuun?
Syyllistä ei kuitenkaan etsitä, eikä turvallisuustutkintaa tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.

Lääkitysturvallisuuden vaarantanut tapahtuma on harvoin yksiselitteinen

Lääkitysturvallisuuteen vaikuttavat tapahtumat ovat usein diversiteettejä eli monimuotoisia. Tapahtumiin voivat vaikuttaa ammattilaisten tietotaito, asenteet, aikaresurssit, työnjako, yhteistyöosaaminen, vastuu- ja valtakysymykset, henkilöstöresurssit tai osaamispääoma. Siihen vaikuttavat myös sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän toiminta, lainsäädäntö sekä ammattieettiset periaatteet.

Lääkitysturvallisuuden vaarantanut vakava tapahtuma – kuten mikä tahansa muu onnettomuus – pitää sisällään inhimillisiä ja yksilöllisiä kokemuksia tapahtuneesta. Kokijana voi olla potilas, asiakas, lääkäri, hoitaja, sosiaalityöntekijä, omainen, johtaja tai joku muu onnettomuuteen osallinen.
Tutkintaa tehdään tapahtumien kokonaiskuvan selvittämiseksi. Jokainen kuultava kohdataan yksilöllisesti ja luottamuksellisesti. Tapahtumaan osallisten kokemuksia ei määritetä oikeaksi tai vääräksi, vaan niitä hyödynnetään kokonaiskuvan rakentamiseksi.

Vaikka turvallisuustutkinta perustuu systemaattiseen tutkintametodiikkaan, se edellyttää rinnalleen inhimillistä maailmaa ymmärtävää tutkimusotetta. Sen vuoksi tutkintaa tekee moniasiantuntijainen tutkintaryhmä, jossa voidaan selvittää esimerkiksi turvallisuuteen liittyviä organisaatiopsykologisia näkökulmia.

Sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuus koostuu erilaisen ammatti-ihmisten kyvykkyydestä tuoda oma erityisosaamisensa ja tietonsa yhteiseen käyttöön sekä joustavaan ja luottamukselliseen kohtaamiseen asiakkaiden ja toisten ammattiryhmien edustajien kanssa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden tulee satsata turvallisuuden edistämiseen osana avointa, järjestelmälähtöistä ja oppivaa turvallisuuskulttuuria. Kun virheitä sattuu, niistä tulee oppia.

Turvallisuustutkinta voi paljastaa järjestelmätason viheliäisiä turvallisuusongelmia

Asiakas- ja potilasturvallisuus on myös tulevilla hyvinvointialuilla keskeinen prioriteetti ja jo siirtymävaiheeseen liittyy erilaisia palveluiden turvalliseen toteuttamiseen vaikuttavia ns. viheliäisiä ilmiöitä, joita tulee tutkia ja ymmärtää laaja-alaisesti. Esimerkiksi asiakas- ja potilastietojärjestelmien yhteensovittaminen on kansallinen haaste, joissa on huomioitava erilaiset turvallisuusnäkökulmat.

Vakaviin vaaratapahtumiin liittyvistä prosesseista sekä ilmoitusmenettelyistä OTKES keskustelee hyvinvointialueiden johdon ja asiakas- ja potilasturvallisuudesta vastaavien valmistelijoiden kanssa syksyn 2022 ja alkukevään 2023 aikana.

Ilmoituksen sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuutta vakavasti vaarantaneesta tapahtumasta voi tehdä esimerkiksi hyvinvointialueen, sairaanhoitopiirin, sairaalan, terveysaseman ja sosiaalipalveluiden edustaja tai sosiaali- ja terveydenhuollon muu ammattilainen.

Tutkintapäätökseen vaikuttavat tapahtuman seurausten vakavuus, tapahtuman toistuvuus, yhteiskunnallinen merkittävyys sekä se, aiheuttiko tapahtuma vaaraa usealle potilaalle tai asiakkaalle.

Ilmoituksen voi tehdä 24/7 soittamalla päivystysnumeroon 050 5112 112.