L2014-02 Kahdeksan laskuvarjohyppääjän kuolemaan johtanut lento-onnettomuus Jämijärvellä 20.4.2014

Jämijärven lento-onnettomuus paljasti lukuisia puutteita hyppylentotoiminnan turvallisuudessa

Jämijärvellä 20. huhtikuuta 2014 tapahtuneen lento-onnettomuuden taustalla oli useita syitä, jotka liittyivät sekä lentokoneen rakenteisiin että sen käyttötapaan. Onnettomuudessa kuoli kahdeksan koneessa ollutta laskuvarjohyppääjää. Kolme ihmistä pelastui.

Onnettomuustutkintakeskuksen 16.4.2015 julkaiseman tutkintaselostuksen mukaan onnettomuuden välitön syy oli oikean siiven siipituen nurjahtaminen. Siihen vaikuttava voima syntyi, kun suurella nopeudella lentäneen koneen vauhti hidastui nopeasti ja koneen nokka kääntyi alas. Lentokone menetti ohjattavuutensa ja alkoi pyöriä syöksykierteen kaltaisessa liikkeessä pystyakselinsa ympäri. Siipi kääntyi alas hyppyovea vasten ja esti poistumisen.

Muita onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita tekijöitä oli neljä.

Siipituessa oli väsymismurtuma, joka oli syntynyt pitkän ajan kuluessa ja jota oli mahdoton havaita silmämääräisesti. Koneen vaurioiden vuoksi väsymismurtuman syntyä ei voitu tarkemmin tutkia.

Lentokoneelle aiheutui laskuvarjohyppytoiminnasta lentotuntien määrään suhteutettuna runsaasti nousuja ja laskuja. Konetta myös lennettiin usein lähes sen sallittuun maksimipainoon kuormattuna. Kumpikin tekijä lisäsi rakenteeseen kohdistunutta kuormitusta.

Kolmanneksi tapahtuneeseen vaikutti ohjaajan vähäinen lentokokemus tehokkaalla potkuriturbiinikoneella sekä puutteellinen koulutus koneen kuormauksesta ja sen vaikutuksista koneen käyttäytymiseen. Myös lentokoneen suuri paino ja massakeskiöaseman sijainti takana onnettomuuslennolla sekä ohjaajan mahdollisesti virheellinen näköhavainto horisonttitasosta vaikuttivat tapahtumiin.

Rakennussarjasta kootun lentokoneen siipiin oli myös tehty rakenteellisia muutoksia, jotka lisäsivät siipitukiin vaikuttavia voimia mutta joiden vaikutusta ei ollut selvitetty. Rakennuslupaan ei ollut haettu Liikenteen turvallisuusvirastolta (Trafi) kirjallisesti lupaa muutoksiin. Rakentamisen valvojalta ja katsastajilta puuttui tieto muutosten alkuperästä tai vaikutuksista.

Tutkinnan perusteella Onnettomuustutkintakeskus antaa viisi turvallisuussuositusta.

Liikenteen turvallisuusvirastoa suositetaan rajoittamaan riskiperusteisesti harrasterakenteisten ilma-alusten paikkalukua ja käyttöä laskuvarjohyppytoiminnassa sekä varmistamaan harrasteilmailun kehittämisprojektin yhteydessä, että Suomen Ilmailuliitto ry tekee hyppytoiminnalle malliohjeen, johon yhdistykset sisällyttävät hyppylentäjille tarkoitetun koulutusohjelman ja kokeet.

Lisäksi Liikenteen turvallisuusvirastoa suositetaan varmistamaan, että harrasterakenteisten ilma-alusten rakennustyön valvojien ja katsastajien kokemus ja koulutus vastaavat rakennustyön sekä muutosten valvonnan vaatimuksia.

Euroopan lentoturvallisuusvirastoa (EASA) suositetaan laatimaan ilma-aluksen päällikölle yksityiskohtaiset teoria- ja lentokoulutusvaatimukset laskuvarjohyppyjen lentotoimintaa varten.

Sosiaali- ja terveysministeriölle annettavassa suosituksessa toistetaan 2008 koulusurmia tutkineen lautakunnan antama suositus. Ministeriötä suositetaan huolehtimaan siitä, että vakavien onnettomuuksien psykososiaalista tukea varten käytössä on suunnitelmat, resurssit, määritellyt vastuut ja päätösvaltainen asiantunteva johto riippumatta siitä, missä onnettomuus tapahtuu tai mistä asianosaiset ovat kotoisin.

Tutkintaselostus, sitä koskeva tiedote ja lennon viime hetkiä havainnollistava animaatio ovat ladattavissa Onnettomuustutkintakeskuksen verkkosivuilta.

Lisätietoja:
Johtaja Veli-Pekka Nurmi,puh. 0295 150 701
Johtava tutkija Ismo Aaltonen, puh. 0295 150 703
Viestintäpäällikkö Teuvo Arolainen, puh. 0295 150 714

L2014-02 tutkintaselostus (pdf, 5.53 Mt) Liite 2. VTT:n tutkimusselostus: Alumiinisen siipituen alapään materiaalin ja murtumisen tutkimus (pdf, 2.37 Mt) Liite 3. VTT:n tutkimusraportti: Siipituen puristuskestävyys (pdf, 1.38 Mt) Liite 4. Patria Aviationin teknisen tarkastelun raportti: OH-XDZ:n siipituen kuorma ja koneen käytös erilaisissa lentotiloissa rajanopeudella (pdf, 1.04 Mt) Liite 5. Psykososiaalista tukea koskevat aiemmat havainnot ja tutkinnan yhteydessä toteutetun kyselyn tulokset (pdf, 0.17 Mt)

Lennon viime hetkiä havainnollistava video (wmv, 22.38 Mt)

Lennon viime hetkiä havainnollistava video (Youtube)

 
Julkaistu 16.4.2015