R2024-01 Vaihtotyönjohtajan kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Kurkimäen raakapuun kuormauspaikalla 6.2.2024

Tyhjiä raakapuuvaunuja työntänyt vaihtotyöyksikkö törmäsi tasoristeystä ylittävän puutavara-ajoneuvoyhdistelmän perävaunuun Kurkimäessä raakapuun kuormauspaikalla 6.2.2024. Onnettomuudessa vaihtotyöyksikön liikettä ohjannut vaihtotyönjohtaja menehtyi. Onnettomuuden aineelliset vahingot olivat vähäiset.

Raakapuun kuormauspaikalla itsenäisesti harjoittelemassa ollut opiskelija oli poistumassa ajoneuvoyhdistelmällä kuormauspaikalta. Alkuperäisen ajoreitin tasoristeyksessä oli tilapäisesti vaihtotöihin liittyviä junavaunuja. Opiskelija valitsi toisen tasoristeyksen kautta kulkevan ajoreitin. Tasoristeystä lähestyi vaihtotyöyksikkö, jossa vaihtotyönjohtaja seisoi kulkusuunnassaan ensimmäisen vaunun astimella. Hänen oli tarkoitus jäädä tasoristeyksen kohdalla kyydistä pois. Vaihtotyönjohtaja huomasi tasoristeystä lähestyvän ja sen eteen pysähtyvän ajoneuvoyhdistelmän, ja todennäköisesti oletti kuljettajan huomanneen lähestyvän vaihtotyöyksikön. Vaihtotyönjohtaja valmistautui mahdollisesti jarrutuksesta aiheutuviin nykäyksiin ja kääntyi selin kulkusuuntaansa nähden. Ajoneuvoyhdistelmän kuljettaja ei huomannut lähestyvää vaihtotyöyksikköä. Vaihtotyöyksikkö törmäsi perävaunun takaosaan alhaisella nopeudella. Vaihtotyönjohtaja menehtyi törmäyksessä jäätyään junavaunun ja perävaunun väliin.

Kyseessä oli tavanomainen tasoristeysonnettomuus varoituslaitteettomassa tasoristeyksessä, jossa taustalla vaikuttivat ajoneuvoyhdistelmän kuljettajan havainnointivirhe sekä vaihtotyönjohtajan tulkinta autonkuljettajan aikeista.

Tutkinnassa selvitettiin laajemmin raakapuun kuormauspaikkojen turvallisuustilannetta käyttäjien kokemusten perusteella. Raakapuun kuormauspaikoilla toimii useita toimijoita samanaikaisesti, jotka eivät välttämättä tunne toistensa työn sisältöä eivätkä osaa huomioida oman työn vaikutuksia muiden toimintaan sekä yleiseen turvallisuuteen. Ympäristössä, jossa on useita toimijoita, mutta ei yhteisesti sovittuja yhteistyömenettelyjä ja viestintätapoja, lisääntyy työntekijöiden alttius ratkaisuille, jotka eivät välttämättä ole turvallisia muille toimijoille. Raakapuun kuormauspaikoilla ei ole tällä hetkellä toimijaa, joka yhteensovittaisi eri toimintoja ja vastaisi kokonaisturvallisuudesta.

Raakapuun kuormauspaikat on useimmiten toteutettu siten, että niissä on tasoristeyksiä, vaikka liikennejärjestelyt olisivat toteutettavissa ilman raiteiden ylittämisiä. Kuormauspaikkojen suunnittelua ja toimintaa ohjaa esimerkiksi raakapuun määrän maksimointi. Alueiden suunnittelussa ahtauden ja näkemäesteiden yhteisvaikutusta liikenneturvallisuuteen ei ole kaikilta osin tunnistettu.

Raakapuun kuormauspaikkojen tasoristeyksille ei ole turvallisuusvaatimuksia eikä ohjeita suunnittelun ja kunnossapidon tueksi. Niihin ei myöskään sovelleta yleisen tieverkon tasoristeysten vaatimuksia.
Turvallisuuden parantamiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

1. Väylävirasto alueen haltijana ottaa vastuun raakapuun kuormauspaikkojen kokonaisturvallisuuden kehittämisestä, erityisesti toimijoiden työkäytänteiden yhteensovittamisesta ja viestintäkäytänteiden määrittelystä. [2024-S38]
2. Väylävirasto päivittää raakapuun kuormauspaikkojen suunnitteluohjetta siten, että alueet pyritään suunnittelemaan ilman tasoristeyksiä. Jos tasoristeyksiä joudutaan sijoittamaan alueelle, määritellään niille alueen luokituksesta riippumattomat turvallisuusvaatimukset. [2024-S39]